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汝州市新型農村合作醫療統籌補償方案(2015年)

一(yi)、基本原則

(一)堅持大額醫療費用補償為主,兼顧(gu)受益面。

(二(er))堅(jian)持以收(shou)定支,收(shou)支平衡,保(bao)障適度(du),略(lve)有結余(yu)。

(三)堅持便民(min)利(li)民(min)宗旨。在確保基金(jin)安全的(de)前提下(xia),逐(zhu)步簡化補償程序,確保補償資金(jin)及時兌(dui)現(xian)。參合群眾在(zai)汝州市(shi)、鄉、村定點醫(yi)療機構就診,實(shi)行“一(yi)卡(ka)通(tong)”。到汝(ru)州市外就診(zhen)者,實行逐級轉(zhuan)診(zhen)制度。

(四)堅持合理利用衛生資源。適當(dang)拉開不同級別(bie)醫療(liao)機構(gou)的起付線和(he)補償(chang)比例,引導(dao)病人在病情許可的情況(kuang)下(xia)盡(jin)量到基層醫療(liao)機構(gou)就(jiu)診。

二、補償方法(fa)

(一(yi))門(men)診(zhen)統籌(chou)及一(yi)般診(zhen)療(liao)費補償

參合(he)人員在鄉鎮衛生院、村衛生室門(men)(men)診(zhen)就醫,首先扣(kou)減(jian)個人賬(zhang)戶余額,個人賬(zhang)戶余額扣(kou)減(jian)為(wei)零(ling)后(hou),新農合(he)政策范圍內的(de)門(men)(men)診(zhen)費(fei)用(yong)(yong)按(an)照60%的(de)比(bi)例進行補償(chang),年度個人門(men)(men)診(zhen)統(tong)籌封頂線為(wei)200元,可在家(jia)庭(ting)成員內調(diao)劑使用(yong)(yong)。門(men)(men)診(zhen)統(tong)籌基金及鄉(xiang)級一般診療費在鄉鎮衛生院實施,實行(xing)總額預付,包干使用,超支不(bu)補的方法。

實行基(ji)本藥物零差率銷售(shou)并減免一般診(zhen)療費的集體村(cun)衛(wei)生室給予一般診(zhen)療費補償,按所轄村(cun)參合農(nong)民人(ren)數人(ren)均11元(yuan)進行補償,由鄉鎮衛(wei)生院(yuan)、社區衛(wei)生服務中心負責考核(he)、監管和(he)撥付(fu)。

(二(er))慢性(xing)病(bing)及特殊病(bing)種大額門(men)診醫(yi)療(liao)費用補償

慢性(xing)(xing)病(bing)、特殊病(bing)種(zhong)門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)費(fei)用(yong)在個(ge)人(ren)賬戶資金(jin)、門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)統(tong)(tong)籌(chou)資金(jin)用(yong)完后(hou)納(na)入住院統(tong)(tong)籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付范(fan)(fan)圍(wei)(wei),不設起付線(xian),按比(bi)例(li)(li)補償。慢性(xing)(xing)腎功(gong)能(neng)(neng)衰竭(jie)的(de)(de)(血(xue)液)透析治(zhi)療、血(xue)友病(bing)、艾(ai)滋(zi)病(bing)、甲狀腺功(gong)能(neng)(neng)亢進(jin)的(de)(de)新(xin)農合(he)政策(ce)(ce)范(fan)(fan)圍(wei)(wei)內的(de)(de)門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)費(fei)用(yong)按80%的(de)(de)比(bi)例(li)(li)補償;惡(e)性(xing)(xing)腫瘤、器官移植抗排(pai)異治(zhi)療、再生障礙性(xing)(xing)貧血(xue)、重性(xing)(xing)精(jing)神病(bing)的(de)(de)新(xin)農合(he)政策(ce)(ce)范(fan)(fan)圍(wei)(wei)內的(de)(de)門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)費(fei)用(yong)按70%的(de)(de)比(bi)例(li)(li)補償;Ⅱ期及(ji)以上高血(xue)壓(ya)病(bing)、冠心(xin)病(bing)(非隱匿(ni)性(xing)(xing))、有并發癥的(de)(de)糖尿病(bing)、急性(xing)(xing)腦(nao)血(xue)管病(bing)后(hou)遺癥、肝(gan)硬化失(shi)代償期、結核病(bing)(免費(fei)項目除外)、類風濕性(xing)(xing)關節炎(yan)、慢性(xing)(xing)阻塞性(xing)(xing)肺氣腫、肺心(xin)病(bing)、丙(bing)肝(gan)、強直性(xing)(xing)脊柱(zhu)炎(yan)、癲(dian)癇病(bing)、苯丙(bing)酮(tong)尿癥及(ji)系統(tong)(tong)性(xing)(xing)紅斑(ban)狼瘡的(de)(de)新(xin)農合(he)政策(ce)(ce)范(fan)(fan)圍(wei)(wei)內的(de)(de)門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)費(fei)用(yong)按60%的(de)(de)比(bi)例(li)(li)補償。其他符合(he)重大疾(ji)病(bing)門(men)(men)(men)診(zhen)(zhen)救治(zhi)條件的(de)(de),補償政策(ce)(ce)按相(xiang)關規定執行(xing)。

(三)住(zhu)院(yuan)補償標(biao)準

醫療機(ji)

構(gou)級別

起付(fu)線(xian)

(元(yuan))

納入補償(chang)范圍的

住(zhu)院醫療費用(yong)

補償比

例(%)

鄉級

150

150元以上部分

100

縣(xian)級

500

500元<醫療費用≤1500部分

60

醫療費用>1500部分

80

市(shi)級(ji)

Ⅰ類

700

700元<醫療費用≤3000部分(fen)

50

醫(yi)療(liao)費用>3000部(bu)分(fen)

70

Ⅱ類

1000

1000元<醫療(liao)費用≤4000部分

50

醫(yi)療費用>4000部分

70

省級

Ⅰ類

1000

1000元(yuan)<醫療費用≤4000部分

45

醫療費用(yong)>4000部(bu)分

65

Ⅱ類

2000

2000元<醫療(liao)費用≤7000部(bu)分(fen)

45

醫療費(fei)用>7000部(bu)分

65

省外

2000

2000元(yuan)<醫(yi)療費用≤7000部分

45

醫療(liao)費用>7000部分(fen)

65

1. 各級(ji)(ji)(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)包含(han)的(de)范(fan)圍: 鄉級(ji)(ji)(ji)指鄉鎮衛生院(yuan)(含(han)設在鄉鎮的(de)一(yi)級(ji)(ji)(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan));縣級(ji)(ji)(ji)指縣級(ji)(ji)(ji)二(er)級(ji)(ji)(ji)(含(han)二(er)級(ji)(ji)(ji))以下(xia)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan);市(shi)級(ji)(ji)(ji)Ⅰ類指市(shi)級(ji)(ji)(ji)二(er)級(ji)(ji)(ji)(含(han)二(er)級(ji)(ji)(ji))以下(xia)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan);市(shi)級(ji)(ji)(ji)Ⅱ類指市(shi)級(ji)(ji)(ji)三級(ji)(ji)(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan);省(sheng)(sheng)級(ji)(ji)(ji)Ⅰ類指省(sheng)(sheng)級(ji)(ji)(ji)二(er)級(ji)(ji)(ji)(含(han)二(er)級(ji)(ji)(ji))以下(xia)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan);省(sheng)(sheng)級(ji)(ji)(ji)Ⅱ類指省(sheng)(sheng)級(ji)(ji)(ji)三級(ji)(ji)(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)院(yuan)。

2.住院(yuan)補(bu)償封(feng)頂線: 當(dang)年住院(yuan)累計補(bu)償封(feng)頂線為20萬元。

(四)補償規定

1.參合人員年度內在同(tong)(tong)級(ji)別(bie)醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)第(di)二次及(ji)其以后住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de),起(qi)付線(xian)降為相應(ying)級(ji)別(bie)醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)起(qi)付線(xian)的(de)50%;14周歲(sui)(sui)以下(含14周歲(sui)(sui))兒童(tong)住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)的(de),補(bu)償(chang)起(qi)付線(xian)在規定(ding)的(de)同(tong)(tong)級(ji)定(ding)點醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)補(bu)償(chang)起(qi)付線(xian)基礎上(shang)(shang)降低50%;參合人員在縣(xian)級(ji)及(ji)以上(shang)(shang)中醫(yi)醫(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)住(zhu)院(yuan)(yuan)(yuan)(yuan)治療的(de),補(bu)償(chang)起(qi)付線(xian)在規定(ding)的(de)同(tong)(tong)級(ji)醫(yi)療機(ji)(ji)構(gou)補(bu)償(chang)起(qi)付線(xian)基礎上(shang)(shang)降低100元,對符合條件享(xiang)受兩項(xiang)及(ji)以上(shang)(shang)起(qi)付線(xian)優(you)惠(hui)政策(ce)的(de)參合人員,只能享(xiang)受最(zui)高級(ji)別(bie)的(de)一項(xiang)優(you)惠(hui)政策(ce)。

參合(he)(he)人員(yuan)轉診至省(sheng)內經(jing)縣及縣以(yi)上新農(nong)合(he)(he)管(guan)理部門確定的定點(dian)醫療(liao)機構住院治(zhi)療(liao)的,執行汝州市同級別定點(dian)醫療(liao)機構相(xiang)同的補償標(biao)準。統籌地(di)區外設(she)農(nong)民工定點(dian)醫療(liao)機構的,執行新農(nong)合(he)(he)服務協議規定的補償標(biao)準。

2.重大疾病補償。對一次性政策范圍內(nei)(nei)住院醫(yi)療費(fei)用超過5萬(wan)元的(de)參(can)合患者(zhe),新農合實(shi)行分段補償,5萬(wan)元以(yi)內(nei)(nei)(含(han)5萬(wan)元)部分按相應級(ji)別醫(yi)療機構規定比(bi)(bi)例補償,5萬(wan)~8萬(wan)元(含(han)8萬(wan)元)部分按80%的(de)比(bi)(bi)例給(gei)予(yu)補償,8萬(wan)元以(yi)上(shang)部分按90%的(de)比(bi)(bi)例給(gei)予(yu)補償,切實(shi)減輕重大(da)疾病(bing)患者(zhe)醫(yi)藥費(fei)用負(fu)擔(dan)。

繼(ji)續(xu)開展兒童先(xian)天性(xing)心臟病(bing)、白血病(bing)、宮頸癌等病(bing)種的新農合重大疾(ji)病(bing)保障工作(zuo),補償政策按相關規定(ding)執行。獲得性(xing)免疫缺陷綜合癥和肺結核病(bing)人繼(ji)續(xu)實施(shi)免費治療。

繼續開(kai)展新農(nong)合常(chang)見(jian)病定(ding)額補償工作,具(ju)體補償辦法按照(zhao)《河南省衛生(sheng)和計劃生(sheng)育委員會關于開(kai)展常(chang)見(jian)病新農(nong)合定(ding)額補償工作的通知》(豫衛基(ji)層(ceng)〔2014〕5號)執(zhi)行(xing)。

    3.對參合孕產(chan)婦(fu)實施定(ding)額補償。為鼓勵孕(yun)(yun)產(chan)(chan)婦住(zhu)院分娩,結合(he)(he)(he)農村孕(yun)(yun)產(chan)(chan)婦住(zhu)院分娩國家專項補(bu)(bu)(bu)助(zhu)項目的實施(shi),孕(yun)(yun)產(chan)(chan)婦住(zhu)院分娩要先執行(xing)國家有(you)關項目規定(ding)的補(bu)(bu)(bu)助(zhu)政策(ce),再(zai)由新農合(he)(he)(he)基(ji)金按規定(ding)給予補(bu)(bu)(bu)償。參合(he)(he)(he)孕(yun)(yun)產(chan)(chan)婦住(zhu)院平產(chan)(chan),在鄉(xiang)級定(ding)點醫療機構住(zhu)院的,實行(xing)限價內定(ding)額補(bu)(bu)(bu)助(zhu)300元(yuan),在縣級及(ji)以上定(ding)點醫療機構住(zhu)院的,新農合(he)(he)(he)定(ding)額補(bu)(bu)(bu)助(zhu)450元(yuan)。

對(dui)病(bing)理性(xing)產(chan)科住(zhu)院分(fen)娩按(an)疾(ji)病(bing)住(zhu)院補(bu)(bu)(bu)償標準給(gei)予(yu)(yu)補(bu)(bu)(bu)償,新農合政策范圍(wei)內費用統(tong)一扣(kou)除孕產(chan)婦住(zhu)院分(fen)娩項目補(bu)(bu)(bu)償后,按(an)相(xiang)應級別(bie)醫療機構補(bu)(bu)(bu)償標準給(gei)予(yu)(yu)補(bu)(bu)(bu)償。

4.實行母(mu)嬰共(gong)享補償。2015年1月1日至2015年12月31日出生的嬰兒(er),錯過繳費時限而未(wei)能參(can)合的,可以(yi)憑戶口本、患兒母親身份(fen)證(zheng)、合作醫(yi)療卡、出(chu)生醫(yi)學證(zheng)明,以(yi)參(can)合母親身份(fen)享受新(xin)農合補償,與參(can)合母(mu)親(qin)統一補償標準(zhun)。

5.參合(he)人員(yuan)因意外傷害住院,醫(yi)療費用依法(fa)應當由(you)第(di)三人負擔,第(di)三人無(wu)(wu)力支付或者無(wu)(wu)法(fa)確定(ding)第(di)三人的,由當事(shi)人提(ti)出申請(qing)和承諾,并提(ti)交相(xiang)關證明(ming)后,新農合政(zheng)策(ce)范圍內住(zhu)院費用按(an)相(xiang)應(ying)級(ji)別醫療機構扣除起付線后,按(an)40%的比例補償。若發現有(you)第三(san)方賠償者,新農合有(you)權對(dui)已補償的資金予以追回,上(shang)交新農合基金專戶。

6.參(can)合(he)人員(yuan)按(an)規定轉診(zhen)至省外各級(ji)醫(yi)療機構住院治療,實際(ji)補(bu)償(chang)比例過低的,可按(an)照(zhao)住院醫(yi)療總(zong)費用扣除起付線(xian)后(hou)的30%給予保(bao)底補(bu)償(chang)。未經正(zheng)常(chang)轉診(zhen)至省(sheng)外醫(yi)療(liao)機構住院不執行保底(di)補(bu)償。

7.參(can)合(he)(he)人員利用中(zhong)醫(yi)藥服(fu)務的住院費用補償起付線以上部分,補償比例提(ti)高5%。中(zhong)醫(yi)藥服(fu)務項目指納入(ru)新農(nong)合(he)(he)補償范圍的臨床治療(liao)(liao)疾病所使用的中(zhong)藥飲(yin)片、中(zhong)成藥、中(zhong)藥制劑和(he)《河南(nan)省新型農(nong)村(cun)合(he)(he)作醫(yi)療(liao)(liao)基本診療(liao)(liao)項目和(he)醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)務設施范圍目錄(試行(xing))》(豫衛(wei)農(nong)衛(wei)〔2010〕18號)明確的中醫診療項目。

8.繼(ji)續開展大病(bing)保險保障工(gong)作(zuo),保障水平(ping)及具體操作(zuo)辦法(fa)按照《河南省新型農村合作(zuo)醫療(liao)大病(bing)保險實施方案(an)(試行)》(豫政辦[2014]109號)執行。

9.嚴格控制轉(zhuan)(zhuan)診轉(zhuan)(zhuan)院(yuan)。參合人員因(yin)病(bing)情需要轉(zhuan)(zhuan)往千亿(yi)体(ti)育外(wai)市(shi)(shi)級及以(yi)上醫(yi)療機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)的(de),按照《河(he)南省新(xin)型農(nong)村合作醫(yi)療轉(zhuan)(zhuan)診轉(zhuan)(zhuan)院(yuan)管理暫行規(gui)定(ding)(修訂)》(豫衛農(nong)衛〔2012〕10號)執行,因(yin)同(tong)一疾病(bing)年度內(nei)多次轉(zhuan)(zhuan)診到市(shi)(shi)外(wai)同(tong)一醫(yi)療機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)治療的(de),第二次及其以(yi)后住(zhu)院(yuan)都只(zhi)需向(xiang)市(shi)(shi)合管辦備案即(ji)可(在即(ji)時結報醫(yi)院(yuan)住(zhu)院(yuan)的(de)同(tong)時辦理電子轉(zhuan)(zhuan)診),不(bu)再(zai)辦理轉(zhuan)(zhuan)診證(zheng)明。參合人員未按規(gui)定(ding)開具轉(zhuan)(zhuan)診證(zheng)明直接到千亿(yi)体(ti)育外(wai)定(ding)點醫(yi)療機(ji)構(gou)住(zhu)院(yuan)的(de),其住(zhu)院(yuan)費用(yong)報銷比例降(jiang)低20%。

農村居(ju)民重(zhong)大疾病(bing)(包括(kuo)兒童重(zhong)大疾病(bing))轉診審批手(shou)續按照(zhao)農村居(ju)民重(zhong)大疾病(bing)救治工作有關規定執行。

參(can)合農民(min)住院醫(yi)療費用的補(bu)(bu)償,實行即時結報,特殊情況不(bu)得(de)超過60個自然日,超過者(zhe)不(bu)再給(gei)予補(bu)(bu)償。

 11.對(dui)于其(qi)他政策(ce)規(gui)定費用(yong)優惠(hui)的(de)醫療(liao)(liao)項目,應先執行(xing)優惠(hui)政策(ce),再對(dui)符(fu)合新農合補(bu)償范圍(wei)的(de)醫療(liao)(liao)費用(yong)按(an)規(gui)定給(gei)予補(bu)償,但合計(ji)補(bu)償金額不得超(chao)過(guo)其(qi)實(shi)際(ji)住院費用(yong)。

 不予補償范圍

新農合(he)基金只能用(yong)于參合(he)人(ren)員的醫療費用(yong)補償。

下列醫療費用不納入新農合基(ji)金(jin)支付范圍:

1.應當由公(gong)共衛生負擔的;

2.應當從工傷保(bao)險(xian)基金中支(zhi)付的;

3.應當由第三(san)人負擔的;

4.因故意(yi)犯(fan)罪、酗酒(jiu)、吸毒(du)、自殺、自殘、斗毆等造成的;

5.在境外就醫(yi)的(de);

6.超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療(liao)項目和醫療(liao)服務設(she)施目錄范圍的。

 


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