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關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見

各省轄市、省直管試點縣(市)人(ren)力資源和社會保障局(ju)、發(fa)展改(gai)革委、財(cai)政局(ju)、衛生(sheng)局(ju):

改(gai)(gai)革醫(yi)療(liao)保險付費(fei)(fei)方(fang)式是醫(yi)藥(yao)衛生體制改(gai)(gai)革的(de)一項重(zhong)要內容(rong),對(dui)保障參(can)保人員權益、規范醫(yi)療(liao)服(fu)務行為(wei)、控制醫(yi)療(liao)費(fei)(fei)用(yong)增長和促進醫(yi)療(liao)機構(gou)發展具有重(zhong)要意(yi)義(yi)。根據《國務院辦公廳關于印發醫(yi)藥(yao)衛生體制五項重(zhong)點(dian)改(gai)(gai)革2011年(nian)度主要工作安(an)排(pai)的(de)通知》(國辦發〔2011〕8號)的(de)精(jing)神,經省政府同意(yi),現就進一步推(tui)進我省醫(yi)療(liao)保險付費(fei)(fei)方(fang)式改(gai)(gai)革,提出(chu)以下(xia)意(yi)見:

一、推進(jin)付費(fei)方式改革的任務目標與(yu)基本原(yuan)則(ze)

推進付(fu)(fu)費方(fang)式(shi)改革的任務目(mu)標: 結(jie)(jie)合基金收支(zhi)預(yu)算管理加強總額控(kong)制,探索總額預(yu)付(fu)(fu)。在此(ci)基礎(chu)上,結(jie)(jie)合門診(zhen)統(tong)籌的開展探索按(an)人頭付(fu)(fu)費,結(jie)(jie)合住院門診(zhen)大病的保(bao)障探索按(an)病種付(fu)(fu)費。建(jian)立和完(wan)善(shan)醫療(liao)保(bao)險(xian)經辦機(ji)構與(yu)(yu)醫療(liao)機(ji)構的談判協商(shang)機(ji)制與(yu)(yu)風險(xian)分(fen)擔(dan)機(ji)制,逐步形成與(yu)(yu)基本醫療(liao)保(bao)險(xian)制度發(fa)展相適應,激(ji)勵(li)與(yu)(yu)約束并(bing)重的支(zhi)付(fu)(fu)制度。

推進付費(fei)(fei)方(fang)式改革必須把握以下(xia)基(ji)(ji)本原(yuan)則: 一是保(bao)障(zhang)基(ji)(ji)本。要(yao)根據醫(yi)療保(bao)險基(ji)(ji)金(jin)規模,以收(shou)定支,在保(bao)障(zhang)基(ji)(ji)金(jin)安全(quan)的前提下(xia),科學合理確定支付標準,逐步提高保(bao)障(zhang)力度,提高參保(bao)人員的基(ji)(ji)本醫(yi)療待(dai)遇(yu)。二是建(jian)立(li)機(ji)制。要(yao)建(jian)立(li)醫(yi)療保(bao)險經(jing)辦(ban)機(ji)構和醫(yi)療機(ji)構之(zhi)間的談(tan)判協商機(ji)制和風險分擔機(ji)制。三是加(jia)強管理。要(yao)針對(dui)不同的付費(fei)(fei)方(fang)式特(te)點,完善監督考核辦(ban)法,保(bao)障(zhang)醫(yi)療質量,加(jia)強對(dui)服務費(fei)(fei)用的控制。四是因地制宜。要(yao)從實際出發,積極(ji)探索,勇于創新,不斷總結經(jing)驗,完善醫(yi)療保(bao)險基(ji)(ji)金(jin)支付辦(ban)法。

二、結合(he)基金預算(suan)管理加強付費總額控制(zhi)

要按照(zhao)《國務院關于試(shi)行(xing)社會(hui)保險基(ji)(ji)金預(yu)算的意見》(國發〔2010〕2號(hao))文件要求,建立和完善基(ji)(ji)本醫療保險基(ji)(ji)金收支(zhi)預(yu)算管理(li)制度,對基(ji)(ji)金支(zhi)出(chu)預(yu)算進行(xing)細(xi)化,將支(zhi)出(chu)預(yu)算與支(zhi)付方式相(xiang)結合,進行(xing)支(zhi)出(chu)預(yu)算分解。

要根據基(ji)金(jin)(jin)收支(zhi)預(yu)算實(shi)行總額控制(zhi),探索總額預(yu)付辦法,按照(zhao)基(ji)金(jin)(jin)支(zhi)出總額,確定(ding)對每一種付費方式的(de)總額控制(zhi)指標,根據不同定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構級(ji)別、類型、特點以及承擔的(de)服務量等因素,落(luo)實(shi)到每一個定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構,以及每一個結算周(zhou)期(qi),并體現在醫(yi)(yi)保(bao)(bao)經辦機(ji)構和定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構的(de)協議中。醫(yi)(yi)保(bao)(bao)經辦機(ji)構要根據協議的(de)規定(ding),按時足額向(xiang)定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構支(zhi)付費用。同時,根據基(ji)金(jin)(jin)能力和結算周(zhou)期(qi),明確預(yu)撥定(ding)點醫(yi)(yi)療機(ji)構周(zhou)轉金(jin)(jin)的(de)條件(jian)和金(jin)(jin)額。

要將定(ding)點(dian)醫(yi)療機構總額控制指標與(yu)其定(ding)點(dian)服務考評(ping)結(jie)(jie)果掛(gua)鉤,在按周(zhou)期進行醫(yi)療費用結(jie)(jie)算(suan)的基礎上,按照“結(jie)(jie)余獎勵、超支分擔(dan)”的原則實行彈性結(jie)(jie)算(suan),作為季(ji)度(du)或年度(du)最終結(jie)(jie)算(suan)的依據。

三、結合醫保(bao)制度改革探索相應的付費(fei)辦法

門(men)(men)(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)(liao)費(fei)(fei)用(yong)的(de)(de)支(zhi)付(fu),要結(jie)合居(ju)民醫(yi)保(bao)門(men)(men)(men)診(zhen)統(tong)籌的(de)(de)普遍(bian)開展,適應基(ji)(ji)層醫(yi)療(liao)(liao)機構(gou)或全科醫(yi)生首診(zhen)制的(de)(de)建(jian)立,探索實行以按(an)人頭付(fu)費(fei)(fei)為(wei)主的(de)(de)付(fu)費(fei)(fei)方式。實行按(an)人頭付(fu)費(fei)(fei)必須明確門(men)(men)(men)診(zhen)統(tong)籌基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)務包(bao),首先保(bao)障(zhang)參保(bao)人員基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險甲類(lei)藥(yao)品、一般診(zhen)療(liao)(liao)費(fei)(fei)和其他必需的(de)(de)基(ji)(ji)層醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)務費(fei)(fei)用(yong)的(de)(de)支(zhi)付(fu)。要通過簽訂(ding)定(ding)點(dian)服(fu)(fu)務協議,將門(men)(men)(men)診(zhen)統(tong)籌基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)務包(bao)列入(ru)定(ding)點(dian)服(fu)(fu)務協議內容,落實簽約定(ding)點(dian)基(ji)(ji)層醫(yi)療(liao)(liao)機構(gou)或全科醫(yi)生的(de)(de)保(bao)障(zhang)責任。

住院及門診(zhen)(zhen)大(da)病(bing)(bing)醫(yi)(yi)療費(fei)用(yong)(yong)的(de)(de)(de)支付(fu)(fu)(fu),要結合(he)醫(yi)(yi)療保險統籌基金(jin)支付(fu)(fu)(fu)水平(ping)的(de)(de)(de)提高,探(tan)索實(shi)行(xing)以按(an)病(bing)(bing)種付(fu)(fu)(fu)費(fei)為(wei)(wei)主(zhu)的(de)(de)(de)付(fu)(fu)(fu)費(fei)方(fang)式。按(an)病(bing)(bing)種付(fu)(fu)(fu)費(fei)可(ke)從單一病(bing)(bing)種起步,優先選(xuan)擇臨床路(lu)徑明確、并發(fa)癥與合(he)并癥少(shao)、診(zhen)(zhen)療技術成熟、質量可(ke)控且(qie)費(fei)用(yong)(yong)穩定的(de)(de)(de)常見病(bing)(bing)、多(duo)發(fa)病(bing)(bing)。同(tong)時(shi),兼顧兒(er)童白(bai)血病(bing)(bing)、先天性(xing)心臟病(bing)(bing)等當前有重大(da)社會影響的(de)(de)(de)疾(ji)病(bing)(bing)。具(ju)體病(bing)(bing)種由各地(di)根據實(shi)際組織專家論證后(hou)確定。生(sheng)育(yu)保險住院分娩(包括順產(chan)、器械(xie)產(chan)、剖宮產(chan))醫(yi)(yi)療費(fei)用(yong)(yong),原(yuan)則上要按(an)病(bing)(bing)種付(fu)(fu)(fu)費(fei)的(de)(de)(de)方(fang)式,由經辦(ban)機構(gou)與醫(yi)(yi)療機構(gou)直接結算。暫(zan)不具(ju)備實(shi)行(xing)按(an)人(ren)頭(tou)或按(an)病(bing)(bing)種付(fu)(fu)(fu)費(fei)的(de)(de)(de)地(di)方(fang),作為(wei)(wei)過(guo)渡方(fang)式,可(ke)以結合(he)基金(jin)預(yu)算管理,將(jiang)現行(xing)的(de)(de)(de)按(an)項目(mu)付(fu)(fu)(fu)費(fei)方(fang)式改為(wei)(wei)總額控制下的(de)(de)(de)按(an)平(ping)均定額付(fu)(fu)(fu)費(fei)方(fang)式。

各地(di)在改革中要(yao)按照(zhao)不增加參保人員個人負(fu)擔的原則,根據不同的醫療保險付(fu)費方式,適當調整政策,合理確定個人費用分擔比例(li)。

四、結(jie)合談判機制科學合理(li)確定付費標準

付(fu)(fu)費(fei)(fei)(fei)(fei)標準(zhun)(zhun)應在調查測算的(de)基(ji)礎(chu)上確定(ding),可以(yi)(yi)(yi)對改革前3年(nian)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)構的(de)費(fei)(fei)(fei)(fei)用數(shu)據(ju)進行(xing)測算,了(le)解掌握不同(tong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)構參保(bao)人員就(jiu)醫(yi)分(fen)布以(yi)(yi)(yi)及費(fei)(fei)(fei)(fei)用支(zhi)出水平。在此基(ji)礎(chu)上,根據(ju)醫(yi)保(bao)基(ji)金總體(ti)(ti)支(zhi)付(fu)(fu)能(neng)力和現(xian)行(xing)醫(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)政策,確定(ding)醫(yi)保(bao)基(ji)礎(chu)付(fu)(fu)費(fei)(fei)(fei)(fei)標準(zhun)(zhun),以(yi)(yi)(yi)基(ji)礎(chu)付(fu)(fu)費(fei)(fei)(fei)(fei)標準(zhun)(zhun)為參照,通過(guo)經(jing)辦機(ji)(ji)構與(yu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)構的(de)談(tan)判協商,根據(ju)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)構服務(wu)內容(rong)、服務(wu)能(neng)力以(yi)(yi)(yi)及所承(cheng)擔醫(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)服務(wu)量,確定(ding)不同(tong)類型、不同(tong)級(ji)別(bie)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)構的(de)具體(ti)(ti)付(fu)(fu)費(fei)(fei)(fei)(fei)標準(zhun)(zhun)。同(tong)時,綜合(he)考慮(lv)經(jing)濟(ji)社會發展、醫(yi)療(liao)(liao)(liao)服務(wu)提供能(neng)力、適宜技術服務(wu)利用、消費(fei)(fei)(fei)(fei)價格(ge)指數(shu)和醫(yi)藥價格(ge)變(bian)動等因素(su),建立(li)付(fu)(fu)費(fei)(fei)(fei)(fei)標準(zhun)(zhun)動態調整機(ji)(ji)制。

要遵循公開(kai)透明的原則,制定醫保經辦機構(gou)與(yu)定點醫療機構(gou)進(jin)行(xing)談(tan)判的程序和辦法,在實踐中對談(tan)判的組織、管理(li)、方(fang)式、糾紛(fen)處理(li)辦法等方(fang)面進(jin)行(xing)積(ji)極探索。

五、建(jian)立完善(shan)醫(yi)療保險費用質量監控標準體系

要建(jian)立健(jian)全醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)服(fu)務監(jian)(jian)控(kong)標(biao)準體系。在基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)險(xian)藥(yao)品目錄、診療(liao)(liao)(liao)(liao)項目范圍、醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務設(she)施標(biao)準基礎上,針對不同付費方式特(te)點分類確(que)(que)定(ding)監(jian)(jian)控(kong)指標(biao),明(ming)確(que)(que)要求定(ding)點醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)執行相應的(de)出入院標(biao)準,確(que)(que)定(ding)住(zhu)院率、轉診轉院率、次(ci)均費用、參保(bao)人(ren)自費項目費用比例以及醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)服(fu)務質量、臨床路徑(jing)管理、合(he)理用藥(yao)情況(kuang)等方面的(de)技術控(kong)制標(biao)準,并將(jiang)此納入協(xie)議,加強對醫(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)機(ji)構(gou)費用的(de)控(kong)制和質量的(de)監(jian)(jian)管,切實保(bao)障參保(bao)人(ren)權益(yi)。

要(yao)針對(dui)不同付(fu)費方(fang)式明確監管重(zhong)(zhong)點環節(jie)。采(cai)(cai)取按(an)人頭付(fu)費的,要(yao)重(zhong)(zhong)點防(fang)范(fan)減少服(fu)務內容、降低服(fu)務標準等(deng)行(xing)(xing)為;采(cai)(cai)取按(an)病種付(fu)費的,要(yao)重(zhong)(zhong)點防(fang)范(fan)診斷升級、分解住院等(deng)行(xing)(xing)為;采(cai)(cai)取總額預付(fu)的,要(yao)重(zhong)(zhong)點防(fang)范(fan)服(fu)務提供不足、推諉重(zhong)(zhong)癥(zheng)患者等(deng)行(xing)(xing)為。

要加強對定點醫療(liao)機(ji)構的(de)監督(du)檢(jian)查(cha)(cha)。通過(guo)引入參保(bao)人滿意(yi)度調(diao)查(cha)(cha)、行(xing)(xing)業評議(yi)等評價方式(shi)(shi),完善考(kao)核評價辦法。要充分利(li)用信(xin)息管理(li)系(xi)統,通過(guo)完善數據采集(ji)和加強數據分析,查(cha)(cha)找不同付費(fei)方式(shi)(shi)的(de)風險點,總結(jie)風險規律(lv),建立誠(cheng)信(xin)檔(dang)案,強化對醫療(liao)行(xing)(xing)為(wei)和醫療(liao)費(fei)用的(de)監控。要將監測、考(kao)評和監督(du)檢(jian)查(cha)(cha)的(de)結(jie)果與醫保(bao)實際付費(fei)掛(gua)鉤。

六(liu)、統籌規劃,精心(xin)組(zu)織(zhi),以點帶面推(tui)動(dong)實施

推動(dong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)付費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革是一個長期的(de)(de)(de)、不(bu)斷完(wan)善的(de)(de)(de)過(guo)程(cheng),各(ge)地要統一思想(xiang)(xiang),提(ti)高認識,加強領導,落實(shi)責(ze)任,抓好組織工作(zuo)。在推進醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)付費(fei)方(fang)式(shi)改(gai)革中(zhong),要按照(zhao)有(you)利(li)于提(ti)高醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保險(xian)基金使用效率(lv),有(you)利(li)于調(diao)動(dong)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機構及其醫(yi)(yi)(yi)務人員的(de)(de)(de)積極性,有(you)利(li)于提(ti)高醫(yi)(yi)(yi)保管理(li)服務水平,有(you)利(li)于維護參保人員的(de)(de)(de)基本(ben)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保障(zhang)權益(yi)的(de)(de)(de)指導思想(xiang)(xiang),主(zhu)動(dong)改(gai)革,敢(gan)于創新,針對改(gai)革中(zhong)遇到的(de)(de)(de)新情況、新問題,不(bu)斷調(diao)整完(wan)善付費(fei)政策(ce)和(he)辦法。

各(ge)省(sheng)轄市人力資源和社(she)會保障(zhang)、發展(zhan)改革(ge)、財政、衛生等部門要按(an)照本意見要求,在認真調(diao)研的基礎上(shang)制(zhi)定推進(jin)付費方式改革(ge)總(zong)體(ti)規劃。要通過(guo)建(jian)立重點聯系制(zhi)度,發現(xian)、培育、樹(shu)立典(dian)型,通過(guo)搭建(jian)交流工作(zuo)平臺(tai),充分發揮典(dian)型的示范(fan)帶頭作(zuo)用,以(yi)點帶面加強對所轄地區(qu)的指導。

各(ge)省轄市(shi)要按照(zhao)省統(tong)一(yi)部(bu)署,制定本(ben)地區(qu)推動付費方式改(gai)(gai)革(ge)的工作(zuo)(zuo)方案,明確改(gai)(gai)革(ge)目標、改(gai)(gai)革(ge)思路以及推進(jin)步驟,工作(zuo)(zuo)方案應報送省級人力資源社會(hui)保障部(bu)門備案。

付費(fei)方式改革涉及各(ge)方利益的調整,在改革中要注意維護政策的連(lian)續性和穩定性,妥善處(chu)理改革與(yu)穩定的關(guan)系(xi)。要加(jia)強各(ge)部(bu)門之間的溝通協調,充(chong)分聽取社會(hui)各(ge)方意見建議,形(xing)成改革的合力。遇有重大事項要及時(shi)報告。




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